Nome: Paulo Gustavo, 43 anos.
Profissão: Servidor Público
SES: 0000XXXXX
Admissão: 16/04/21
Contato: (21) 99595-XXXX.
HD (hipótese diagnóstica):
– Pneumonia Viral por Covid-19
Dispneia + dessaturação de oxigênio + Hemoptise + Febre
RT-PCR para covid-19 DETECTÁVEL (15/04)
– Pancitopenia (Hb 9| GB 3,6| PQL 102)
– IOT e CVC VJID (16/04) .
Em uso:
– Piperacilina + Tazobactam (D0 16/04/2021);
– Dexametasona 20mg/dia (16/04).
HDA: Pte refere dispneia de longa data com piora nas últimas 2 semanas, associada a tosse seca evoluindo com escarros hemoptises. Refere febre nos últimos meses, sem horário específico e perda ponderal 10 Kg no último ano. Refere contato com pessoas com Covid-19 há aproximadamente 1 mês.
APP: Nega HAS e DM
MUC: Nega, fazendo uso recorrente de Dipirona e Paracetamol.
Alergias: Nega.
HV: Ex tabagista (20 anos, 2-3 cigarros / dia (???), parou há 2 anos). Etilista.
Evolução: Paciente em leito de box respiratório, em grave estado geral, RASS-3, em sedoanalgesia com solução mista de fentanil+midazolam a 25 mL/h, rocurônio 10 mL/h, hemodinamicamente estável, sem uso de DVAs. Em VM via TOT em modo VCV FiO2 60%, PEEP 12, Vt 420mL, bem acoplado a VM. Dieta via SNE em curso, sem intercorrências. Diurese presente em SVD. Sem relato de evacuações. Afebril no período. Sem exteriorização de sangramentos.
Ao exame: REG, hipocorado 1+, AAA. ACV: RCR em 2T. AR: MV+, estertores creptantes bilaterais. Abdome: semi-globoso, normotenso, sem sinais de irritação peritoneal. MMII: sem edemas, panturrilhas livres.
Gasometria Arterial: (19/04 às 08:28, FiO2 60%): pH 7,43; PO2 66,3; PCO2 38,9; SO2 93%; HCO3 25; BE 1,5; Lactato 1,8; K 4,49; Na 150 .
TC de tórax s/c (15/04/21) c/ laudo: Achados tomográficos caracterizados por pavimentação em mosaico multifocal associado a consolidações de permeio e a linfonodomegalias em cadeias mediastinais e axilares. Dentre as hipóteses.
Emissão: 19/04/2021 às 14:20h Page 4 of 20 SES-RJ Rel Anamnese rpt.
RESUMO CLÍNICO
Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ Internação Pronto Socorro Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico.
CD:
Ciente de vaga e UTI cedida no HCPMRJ, solicito transporte avançado SAMU, gerada ocorrência 12923800
– Otimizo sedoanalgesia, suspendo BNM (em falta)
– Mantenho ATB – Mantenho dexametasona 20mg/dia (D4/5)
– Mantenho hidratação e dieta
– Mantenho sem anticoagulação profilática devido pancitopenia
– Ajustes de VM conforme gasometria e com auxílio da fisioterapia
CRIH: Paciente direcionado para a UTI do HCPMRJ (3142-0225) aos cuidados do Dr. Lucas. Dra. Juliane ciente do direcionamento. Paciente segue na lista de espera de leito de UTI da CERIH/SES-RJ. No momento sem leitos que atendam às suas necessidades.
Boletim Informativo COVID
Entro em contato com familiares pelo número (21) 99141-XXXX, senhor Thiago e informo sobre o quadro atual e esclareço dúvidas. Informo que familiar tem desejo de relatório para judicialização de vaga de UTI. Outros contatos: senhor Bernado (21) 99689-XXXX.
CERIH: Ciente das necessidades, paciente segue na lista de espera de leito de UTI da CERIH/SES-RJ. No momento sem leitos que atendam às suas necessidades.
Emissão: Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss.: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico. LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório
Evolução Médica Diurna – Box Respiratório/HRJ – Medicina de Emergência. Paulo Gustavo, 43 anos, SES: 000000000 Admissão: 15/04/21 Contato: (21) 99595-XXXX (esposa).
HD:
Pneumonia Viral por Covid-19
Dispneia + dessaturação + Hemoptise + Febre
RT-PCR para covid-19 DETECTÁVEL (15/04)
Pancitopenia (Hb 9| GB 3,6| PQL 102) – IOT e CVC VJID (16/04)
Em uso: – Piperacilina + Tazobactam + morfina (D0 16/04/2021); – Dexametasona 20mg/dia (16/04).
HDA: Pte refere dispneia de longa data com piora nas últimas 2 semanas, associada a tosse seca evoluindo com escarros hemoptises. Refere febre nos últimos meses, sem horário específico e perda ponderal 10 Kg no último ano. Refere contato com pessoas com Covid há aproximadamente 1 mês.
APP:
Nega HAS e DM
MUC: Nega, fazendo uso recorrente de Dipirona e Paracetamol.
Alergias: Nega.
HV: Ex tabagista (20 anos, 2-3 cigarros/dia (???), parou há 2 anos). Etilista.
Evolução: Paciente em leito de box respiratório, em grave estado geral, em sedoanalgesia com solução mista de fentanil+midazolam a 20 mL/h, cisatraúrio a 20 mL/h, hemodinamicamente estável, sem uso de DVAs. Em VM via TOT em modo VCV FiO2 60%, PEEP 12, Vt 420mL, bem acoplado a VM. Dieta via SNE em curso, sem intercorrências. Diurese presente em SVD com débito de 300ml no momento da visita. Sem relato de evacuações. Febril no período. Com exteriorização de sangramentos. Paciente teve intercorrência após banho com escape de TOT, porém sem dessaturação grave. Foi reintroduzido tubo, com paciente reestabelecendo saturação logo após.
Ao exame: REG, hipocorado 1+, AAA. ACV: RCR em 2T. Fc: 64 bpm. PA: 118×66 (81) mmHg. AR: MV+, estertores creptantes bilaterais. SpO2: 96% em VM+IOT. Abdome: semi-globoso, normotenso, sem sinais de irritação peritoneal. MMII: sem edemas, panturrilhas livres.
Exames Laboratoriais: (18/04/2021): Hb 8,8 / Ht 32,1% / Leuco 3.900 / Plaq 94.000 / Ur 44,6 / Cr 0,74 / Na Emissão: 19/04/2021 às 14:20 Page 5 of 20 SESRJRelAnamnese.rpt
RESUMO CLÍNICO Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico. Impressão: Infiltrado bilateral, grosseiro principalmente a esquerda. Com possível derrame pleural.
CD:
Aguarda vaga de UTI com urgência
– Mantenho sedoanalgesia
– Mantendo morfina
– Mantenho ATB
– Mantenho dexametasona 20mg/dia (D03/05)
– Mantenho hidratação e dieta
– Mantenho sem anticoagulação profilática devido pancitopenia
– Ajustes de VM conforme gasometria e com auxílio da fisioterapia.
Emissão: Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico. LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório – Força Tarefa COVID19 Equipe de Apoio: Unidade de Anestesiologia e Medicina Perioperatória Profissional: Ivan Rodrigues. Protocolo COVID – Extrato do Seguimento de Internação. .
Nome do paciente: Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico. LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório. Data de Admissão no Bloco Respiratório: 15/04/21. Data do início dos sintomas (Coletado do Portal-HRJ/Protocolos/CCIH/Tabela COVID):
Início dos sintomas: 04/04/2021 – Coleta do 1.0 PCR: 16/04/2021 – Resultado: POSITIVO – Último dia da precaução: 24/04/2021.
Dados da Primeira CT de Tórax:
Data da realização: 15/04/2021 – resultado (s): Achados tomográficos caracterizados por pavimentação em mosaico multifocal associado a consolidações de permeio e a linfonodomegalias em cadeias mediastinais e axilares. Dentre as hipóteses diagnósticas, considerou-se processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico.
Dados da Gasometria realizada: – P/F: – Pa02(mmHg): 62.9 (pré VNI – 16/04/2021) – Sp02(%): 91% (pré VNI – 16/04/2021) . Rotinas da Admissão (Coletado do Portal-HRJ/Protocolos/CCIH/Boletim Microbiológico-Aba Bloco Respiratório): – Data da coleta das amostras: Emissão: 19/04/2021 14:20 Page 8 of 20 SESRJRelAnamnese.rpt
RESUMO CLÍNICO Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório diagnósticas, considerar processo infeccioso agudo (Covid19? comprometimento pulmonar na leptospirose?), edema pulmonar, ou ainda adenocarcinoma de crescimento lepídico. Impressão: Infiltrado bilateral, grosseiro principalmente a esquerda. Com possível derrame pleural.
– Swab Nasal (data do resultado: )/Resultado:……… – Swab Anal (data do resultado: )/Resultado:……… – Aspirado Traqueal (data do resultado: )/Resultado:……… – Hemocultura 1ª. Amostra (data do resultado: )/Resultado:……… – Hemocultura 2ª. Amostra (data do resultado: )/Resultado:……… – Urocultura (data do resultado: )/Resultado:……… . Outras Culturas realizadas durante a internação: – Data da Coleta: …..- Resultado: …..
ATBs (DO): Ceftriaxona (2000 mg) e Azitromicina (500 mg) – 15/04/2021 Corticoidoterapia (DO): HidroCORTISona 200 – 15/04/2021.
Vacina para COVID-19 (x) não realizou ( ) 1.a Dose/Data: ( ) 2.a dose/Data:
Antropometria: Peso Real a Admissão (kg): Peso Ajustado à Admissão (kg): Peso Predito à Admissão (kg): 70.566 Peso do dia (Kg):______/( ) Não informado Comprimento (cm): 175 IMC à admissão:
Alergias/Alertas: Nega.
Dispositivos (tipo/data de instalação): – Ventilador Mecânico (TOT): 16/04/2021 – TQT: / / (x) não se aplica – SVD: 16/04/2021 – SNE: 16/04/2021 – Catéter Venoso Profundo (sítio/data): VJID/16/04/2021 – Catéter Venoso Dialítico (sítio/data): (x) não se aplica; data: / / – PAI (sítio/data):……….; / / (x) não se aplica.
Incluindo em protocolo de Pronação: – Data de Início: / / – Data de Encerramento: / / – (x) não se aplica.
Escalas de Sedação-Analgesia-Agitação 1) Ramsay modificado:
Manhã: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( ) 5 ( )6
Tarde: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( ) 5 ( )6
Noite: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( ) 5 ( )6
2) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): Resultados: Emissão: 19/04/2021 14:20 Page 8 of 20 SESRJRelAnamnese.rpt RESUMO CLÍNICO Paulo Gustavo DN: 30/10/1978 Nro. SES: 0000XXXXX Adm. N.o: I2798260 Dt. Admiss: 15/04/2021 LOCAL: HRJ INT PS Box Emergência Bloco Respiratório
Manhã: ( )+4 ( )+3 ( )+2 ( )+1 ( ) 0 ( )-1 ( )-2 ( )-3 ( )-4 ( )-5
Tarde: ( )+4 ( )+3 ( )+2 ( )+1 ( ) 0 ( )-1 ( )-2 ( )-3 ( )-4 ( )-5
Noite: ( )+4 ( )+3 ( )+2 ( )+1 ( ) 0 ( )-1 ( )-2 ( )-3 ( )-4 ( )-5 3)
BPS (Behavioral Pain Scale): – ( ) Avaliação Prejudicada (RASS -4 ou -5; Glasgow 3; uso de BNM; Demência; Tetraplegia; Polineuropatia do Doente Crítico; Morte Encefálica) – Resultados:
Manhã: ( ) 3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( ) 10 ( )11 ( )12
Tarde: ( ) 3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( ) 10 ( )11 ( )12
Noite: ( ) 3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( ) 10 ( )11 ( )12
Escalas de Delírio (Inte Paciente segue na lista da CERIH. Buscamos vagas para tentar o direcionamento do caso a leito adequado ao caso clínico. CERIH ciente da solicitação. Segue busca de vagas de UTI COVID. AGUARDA RT PCR.
Evolução:
Encontro paciente em leito, hemodinamicamente estável, sem uso de DVAs, sedoanalgesia com Midazolam + Fentanil 20ml/h, além de cisatracúrio 26 mL/h, em VM+IOT: VCV FiO2 75%, PEEP 12, Vt 420mL, bem acoplado a VM. Dieta oral em curso, sem intercorrências. Diurese presente em SVD com débito de 550ml no saco coletor. Sem relato de evacuações. . Ao exame: REG, hipocorado 1+, AAA. ACV: RCR em 2T. Fc: 86 bpm. PA: 111×68 (80) mmHg. AR: MV+, estertores creptantes bilaterais. SpO2: 94% em VM+IOT. Abdome: semi-globoso, normotenso, sem sinais de irritação peritoneal. MMII: sem edemas, panturrilhas livres
Prioridade alterada de 5 para 4. Em tempo: Gasometria arterial (16/04/2021 às 20:57): pH 7,11; PCO2 55,6; PO2 95,7; BIC 18,9; SO2 94,1%; Relação P/F = 120 . CD: – Ajusto VM conforme gasometria
REALIZADO ACESSO VENOSO CENTRAL EM VEIA JUGULAR INTERNA DIREITA Descrição:
1) Posicionamento adequado no leito.
2) Paciente em decúbito dorsal.
3) Assepsia/Anti-sepsia da pele com clorexidine degermante/alcoólica.
4) Colocação de campos estéreis.
5) Anestesia local com Infiltração com lidocaína a 2 % sem vasoconstritor.
6) Punção venosa de veia subclavia direita e passagem de guia metálico.
7) Instalado cateter duplo lúmen pela técnica de Seldinger.
8) Teste fluxo e refluxo bom.
9) Fixação à pele e curativo oclusivo.
10) Solicito radiografia de tórax de controle.
Paciente apresentando hipoxemia grave, refratária a oxigenação com fluxo máximo em máscara não reinalante e VNI. Indico Intubação orotraqueal e Ventilação Mecânica protetora. Converso com familiar pessoalmente (Bernado) e com paciente, que aceita procedimento. Procedimento realizado em sequência rápida, com precauções para aerossóis. Analgesia com Lidocaína + Fentanil Indução com Etomidato Bloqueio neuromuscular com Suxametônio Laringoscopia com passagem de tubo 8,0 sob visualização direta, em primeira tentativa, sem intercorrências. Acoplado a VM modo VCV Vc 420, Peep 10, FiO2 100%, FR 18 irpm. No momento, bem acoplado Sinais Vitais pós procedimento: PA 80×54 (66) mmHg; FC 70 bpm; SpO2 97%.
CD:
– Início sedoanalgesia continua com Fentanil e Midazolam e bloqueio neuromuscular com Cisatracurio
– Vigilância hemodinâmica e respiratória
– Solicito sondagem nasoenteral e vesical de demora
– Aguarda vaga em UTI
– Gasometria arterial pós-IOT.
Em tempo: Realizada VNI no paciente pela fisioterapia, mas sem resposta satisfatória do paciente. Durante a mesma, saturando 91% e com Fr 30. Após retorno da saturação para 79-82% (MNR 15L/min) e Fr 40. Indico IOT (intubação orotraqueal), explicou procedimento para o paciente, mas o mesmo se recusa. Converso pessoalmente com a irmã Luzia pelo telefone (21) 99689-XXXX sobre a indicação e está também solicita IOT posterior a piora maior do quadro do paciente.
Sou chamado ao leito do seu Paulo Gustavo pela equipe de enfermagem. Paciente está apresentando uma TV (taquicardia ventricular) ao monitor e com baixa saturação no momento. Checo o pulso e identifico que o paciente está em PCR (parada cardiorrespiratória). Iniciamos imediatamente as manobras de reanimação cardiopulmonar seguindo os protocolos da AHA. Após 30 minutos de tentativa paciente não respondeu bem as manobras. Declaro o óbito às 16:37.
*Nome da unidade hospitalar foi omitido na matéria.
