Dezenas de mães e bebês morreram em duas décadas de falhas médicas em hospitais do NHS atingidos por escândalos, um relatório contundente revelado hoje.
Cerca de 201 bebês e nove mães morreram desnecessariamente em hospitais de Midlands no maior escândalo de maternidade da história do NHS.
Um inquérito feito pela parteira Donna Ockenden hoje levantou a tampa sobre uma litania de erros devastadores no Shrewsbury e Telford Hospital NHS Trust.
Ele descobriu que as maternidades estavam com falta de funcionários por anos e os chefes se recusavam a assumir a responsabilidade por erros.
Além das mortes trágicas, 94 bebês sofreram lesões cerebrais que mudaram suas vidas como resultado de cuidados “catastróficos”.
Ao falar sobre as descobertas nesta manhã, Ockenden começou prestando homenagem às famílias que sofreram perdas ou ferimentos que mudaram suas vidas.
A ex-parteira elogiou o fato de que “as vozes das famílias estão finalmente sendo ouvidas”.
Ela criticou os serviços de maternidade como tendo “fracassado”, acrescentando: “Esta é uma confiança que não investigou, não aprendeu e não melhorou.
“Isso resultou em tragédias e incidentes que mudaram a vida de muitas de nossas famílias”.
O relatório analisou mais de 1.800 reclamações nos Midlands , a maioria entre 2000 e 2019.
Descobriu-se que 40 por cento dos natimortos não foram investigados pela confiança, da mesma forma com 43 por cento das mortes neonatais.
Isso levou os membros da equipe a se apresentarem e pintarem uma imagem de uma “panelinha com uma cultura de minar e intimidar”, onde as preocupações eram ignoradas pelos chefes.
E a Sra. Ockenden revelou que a equipe da maternidade entrou em contato com a equipe de revisão apenas este mês sobre as preocupações que ainda têm sobre os cuidados nas enfermarias.
Um deles enviou uma mensagem emocionada aos pais, que a parteira superior entregou, dizendo: “Sinto muito e sei que desculpe não é suficiente, mas ao nos envolvermos com esta revisão, esperamos que nossas vozes sejam finalmente reconhecidas e a mudança aconteça”.
A principal parteira disse: “Em muitos casos, a mãe e os bebês ficaram com condições para toda a vida como resultado de seus cuidados e tratamento.
“As razões para essas falhas são claras. Não havia pessoal suficiente, faltou capacitação permanente, faltou investigação e governança efetiva na confiança e uma cultura de não ouvir as famílias envolvidas.
“No futuro, não pode haver desculpas, os conselhos de confiança devem ser responsabilizados pelos cuidados de maternidade que prestam.
“A confiança era da crença de que os serviços de maternidade eram bons – eles estavam errados”.
Ela acrescentou que as preocupações “não são exclusivas” da confiança em sua revisão, com uma revisão necessária em unidades de mães e bebês em toda a Inglaterra.
O primeiro-ministro Boris Johnson disse à Câmara dos Comuns nesta tarde: “Toda mulher que dá à luz tem direito a um parto seguro e meu coração, portanto, está com as famílias pela angústia e sofrimento que sofreram”.
A investigação foi iniciada depois que famílias enlutadas fizeram campanha obstinadamente por uma investigação sobre os erros.
A dor de uma mãe:
A filha de Julie Rowlings, Olivia, morreu após 23 horas de trabalho de parto após o uso de fórceps por um consultor.
Ela disse: “Se isso faz com que as pessoas questionem seus cuidados e confiem em seus instintos, vale a pena.
“Mas não consigo ver como essa confiança pode se safar disso novamente, porque acho que as famílias vão lutar contra eles agora.
“Eles talvez não tivessem antes, mas agora vão.
“É absolutamente de partir o coração, mas são apenas os que conhecemos.
“Há famílias que não tiveram forças para se apresentar, talvez sentiram que muito tempo havia passado ou sentiram que simplesmente não conseguiam abrir essas feridas novamente.
“Para todas as famílias por aí, todas as famílias que se apresentaram, isso é para elas.
“A justiça está chegando. Para cada bebê, a justiça está chegando.
Gostaria que alguém da confiança sentasse cara a cara comigo e falasse comigo. Eles nunca fizeram isso.
“Eles pediram desculpas via mídia, pediram desculpas a todas as famílias via mídia, mas nunca se sentaram com as famílias.
“Quero que eles se desculpem cara a cara pelo que nos fizeram passar.”
Constatou-se que as famílias eram frequentemente maltratadas – ecoadas nos prontuários das mulheres, nos documentos fornecidos ao inquérito pelo fundo e pelas famílias, e nas cartas enviadas às famílias pelo fundo.
Em alguns casos, as mulheres foram culpadas por perder seus bebês, enquanto outras tiveram suas preocupações e queixas descartadas, agravando sua dor pela perda de um filho.
Os números-alvo para partos vaginais “naturais” significavam que as mulheres foram negadas ou tiveram cesarianas atrasadas, aumentando os riscos, segundo o relatório.
Em seu relatório provisório de dezembro de 2020, Ockenden descreveu como, em 2011, uma mulher estava em agonia, mas foi informada de que não era “nada”, enquanto os funcionários a desprezavam e a faziam se sentir “patética”. Um obstetra foi abrupto e a chamou de “preguiçosa”.
Hoje, ela acrescentou que muitas famílias se manifestaram no ano passado para reclamar dos cuidados que receberam no fundo.
O deputado conservador Jeremy Hunt , que em 2017 ordenou o inquérito de Ockenden sobre as mortes de mães e bebês em Shrewsbury quando era secretário de saúde, disse que os números eram “piores” do que ele poderia imaginar no início do processo.
Ele disse ao programa BBC Radio 4 Today que inicialmente havia 23 casos de preocupação.
QUEIXA DE CUIDADO
O ex-secretário de saúde acrescentou: “Este relatório, pelo que pude recolher, não o vi pessoalmente, é uma leitura muito, muito chocante e séria”.
Ele disse que espera que seja “um alerta”, acrescentando: “Acho que as famílias desempenharam um papel realmente extraordinário, mas temos que nos perguntar se é moralmente certo que precisamos que as famílias tenham que fazer campanha por décadas para chegar à verdade sobre por que seu filho morreu, em vez de o próprio NHS estar realmente faminto para aprender com os erros, para corrigi-los, para garantir que os processos sejam alterados para que essas tragédias não aconteçam novamente?”
O secretário de Saúde, Sajid Javid, pediu desculpas às famílias enlutadas quando falou na Câmara dos Comuns nesta tarde.
Ele disse: “O relatório mostra claramente que você falhou por um serviço que estava lá para ajudar você e seus entes queridos a trazer vida a este mundo.
“O relatório de Donna Ockenden pinta um quadro trágico e angustiante de repetidos fracassos no atendimento ao longo de duas décadas, e lamento profundamente todas as famílias que sofreram tanto.
“Desde que o relatório inicial foi publicado em 2020, tomamos medidas para investir em serviços de maternidade e aumentar a força de trabalho, e faremos as mudanças necessárias para que nenhuma família tenha que passar por essa dor novamente.
“Gostaria de agradecer a Donna Ockenden e toda a sua equipe por seu trabalho ao longo desta longa e angustiante investigação, bem como a todas as famílias que se apresentaram para contar suas histórias.”
O Chefe do Executivo do Royal College of Midwives (RCM), Gill Walton, disse: “É de partir o coração que este relatório só tenha surgido por causa da determinação das famílias.
“Devemos a eles uma dívida que, temo, nunca poderá ser paga. O que podemos fazer – todas nós que estamos envolvidas em serviços de maternidade – é trabalhar juntos para garantir que ouçamos, aprendamos com isso e garantamos que as mulheres e as famílias tenham confiança sob seus cuidados.”
Um dos pais que se apresentou é a mãe de Shropshire, Charlotte Cheshire, 44.
Seu filho ficou com graves problemas de saúde porque os médicos eram muito lentos para tratar uma infecção bacteriana.
‘CHAMADA DE DESPERTAR’
A reverenda de Newport, Shropshire, diz que seu filho Adam, agora com 11 anos, parecia mal após seu nascimento em 2011, mas suas preocupações foram descartadas pela equipe do fundo.
Quando finalmente foi descoberto que ele tinha infecção por Strep do Grupo B, ele foi levado às pressas para os cuidados intensivos, onde permaneceu por quase um mês.
Ela disse: “O que eu espero é que todas as famílias recebam algumas respostas.
“E então, em nossos casos individuais, sobre como é possível que existam falhas sistêmicas ao longo de tantos anos, aparentemente sem que ninguém as perceba, ou potencialmente elas sejam encobertas.
“Então, em primeiro lugar, espero respostas, mas, em segundo lugar, espero que, como resultado de Ockenden, haja aprendizados genuínos.
“Não é o tipo de ‘oh, vamos aprender e voltar para você’, mas aprendizados genuínos para melhorar a segurança da maternidade – principalmente em Shrewsbury e Telford, mas em segundo lugar em todo o país.
“Eu não quero que nenhuma outra família tenha que passar pelo que passamos.”
DOR DOS PAIS
Richard Stanton e Rhiannon Davies, que há anos fazem campanha pelos maus cuidados, perderam sua filha Kate horas após seu nascimento em março de 2009.
A confiança notou a morte, mas a descreveu como um evento “sem danos”, embora um júri de inquérito mais tarde tenha decidido que a morte de Kate poderia ter sido evitada.
Outro casal na campanha por cuidados mais seguros são Kayleigh e Colin Griffiths.
Sua filha Pippa morreu em 2016 de uma infecção por Strep do Grupo B. Um ano depois, um legista decidiu que sua morte poderia ter sido evitada.
Uma investigação criminal sobre o que aconteceu no fundo está sendo realizada pela polícia de West Mercia.
Um relatório provisório do inquérito , publicado em dezembro de 2020 e abrangendo 250 avaliações, encontrou uma série de falhas ao longo de duas décadas.
