ADMISSÕES
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU, trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/ carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB. Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado, respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de lesões. Desorientado, dispneico, ECG: .Alimentação VO, informa ultima ingesta a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas.
Patologias Prévias/Alergias:
Nega outras comorbidades.
Leia tamabém:
Modelo de Evolução de Enfermagem – Sistematização da Assistência Guia Completo e Atualizado
ASSISTÊNCIA E EXAME FÍSICO NA PUÉRPERA
EXAME FÍSICO
Estado geral: Emagrecido, desidratado, glasgow 15, PA 138×90 mmHg, FR 12 irpm, FC 98 bpm, Tax: 36.7°C, Sat O² 98%, Glicemia: mg/dl
Cabeça: Pupilas isocóricas e fotorreativas, anisocóricas, não-fotorreagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas;
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos: dreno de tórax (direito, esquerdo)
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco direito, RH diminuídos;
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de edema;
Genitália: Higiene e integridade preservadas.
CONDUTAS:
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado
( ) Suporte Ventilatório: __________
( ) Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___
( ) Puncionado AVC, local ________, curativo ____________
( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de diurese ________
( ) Coletado urina para EAS
( ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de controle______
( ) Coletado sangue para gasometria
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) Troca de Gazes Prejudicada
( ) Padrão Respiratório Ineficaz
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada
( ) Risco de Infecção
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada
( ) Integridade Tissular Prejudicada
( ) Risco de Quedas
INTERVENÇÕES
– Monitorar nível de consciência
– Manter vigilância hemodinâmica
PENDÊNCIAS
-Aguarda transferência para hospital
– Aguarda realização de RX
– Aguarda TC de Crânio
PROCEDIMENTOS
ACESSO VENOSO CENTRAL
Realizado punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 24h.
Curativo após 24 horas.
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade.
CURATIVO
Evolução de Curativo
– Localização:
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º).
– Categoria da lesão:
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática (lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas rgulares), lesão em cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão por PAF, escoriação.
– Aspecto:
Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/ superficial/ profunda/cavitária.
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares / hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso.
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. Com/Sem exposição óssea.
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / piosanguinolenta de quantidade discreta / moderada / intensa.
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta.
– Procedimento
Realizada limpeza com SF0,9% aquecido.
Realizada antissepsia com álcool 70%.
Realizada degermação com clorexidina degermante.
Realizado desbridamento mecânico.
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel. Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.
Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação da cobertura.
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima troca.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Realizado intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acloplado a VM modo PC, FiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedoanalgesia com midazolam (amp) e fentanil (amp).
SONDA NASOENTÉRICA
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e verificar sinais de intolerância.
SONDA NASOGÁSTRICA
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.
EVOLUÇÃO DIÁRIA / PACIENTE CONSCIENTE
Paciente (Jair Bolsonaro) consciente, glasgow 15, orientado, comunicação preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta desconforto respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl. Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia / dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril / agitação durante a madrugada. Paciente permanece com sonda gástrica inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico (paralisia intestinal), monitora pela equipe de enfermagem.
Condutas:
– Realizado posicionamento no leito;
– Verificado SSVV;
– Realizada orientações quanto a exames solicitados
REMOÇÃO SAMU
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe SAMU/DF sob protocolo nº __________.
Hospital de Destino: ________.
Profissional que irá receber paciente: ____________.
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da paciente.
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às ____h pela equie SAMU, CBMDF, Via 040 sob protocolo de trauma. A mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº 22. Sedonalagesia com midazolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF, 2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / creptações. TEC< ou > 2s. SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões:
Realizado Raio X:
ÓBITO
Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
RCP
Paciente (Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10 amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
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*Nomes meramente ilustrativos
